Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 03.10.2018 N ММВ-7-11/569@

┌─┐│││││││││││┌─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘│││││││││││└─┘ ИНН │1│2│3│4│5│6│7│8│9│1│1│1│
   │││││││││││        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   │0331│5019│                              ┌─┬─┬─┐
                                       Стр. │0│0│1│
                                            └─┴─┴─┘

    Форма по КНД 1151020

                                Налоговая декларация
                  по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ)

              ┌─┬─┬─┐              ┌─┬─┐           ┌─┬─┬─┬─┐  Представляется ┌─┬─┬─┬─┐
Номер         │0│-│-│ Налоговый    │3│4│ Отчетный  │2│0│1│8│  в налоговый    │7│7│4│3│
корректировки └─┴─┴─┘ период (код) └─┴─┘ год       └─┴─┴─┴─┘  орган (код)    └─┴─┴─┴─┘

Сведения о налогоплательщике

               ┌─┬─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┐
Код страны     │6│4│3│       Код категории налогоплательщика │7│2│0│
               └─┴─┴─┘                                       └─┴─┴─┘

               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия        │З│А│Г│Р│Е│Б│И│Н│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя            │И│Г│О│Р│Ь│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество <*>   │П│Е│Т│Р│О│В│И│Ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дата рождения  │0│2│.│0│2│.│1│9│7│2│      Место    │Г│О│Р│.│И│В│А│Н│О│В│О│ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘      рождения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения о документе, удостоверяющем личность

               ┌─┬─┐
Код вида       │2│1│
документа      └─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия и номер  │1│1│ │1│1│ │1│1│1│1│1│1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Кем выдан      │О│В│Д│ │И│В│А│Н│О│В│О│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата выдачи    │2│2│.│0│2│.│2│0│1│7│
               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                               ┌─┐ 1 - налоговый резидент Российской Федерации
Код статуса налогоплательщика  │1│ 2 - лицо, не являющееся налоговым резидентом
                               └─┘     Российской Федерации

                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │8│ │9│2│5│ │1│2│3│4│5│6│7│ │ │ │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                                        ┌─┬─┬─┐
Декларация составлена на │0│0│3│ страницах с приложением подтверждающих │-│-│-│ листах
                         └─┴─┴─┘ документов или их копий на             └─┴─┴─┘

─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────
    Достоверность и полноту сведений,    │  Заполняется работником налогового органа
    указанных в настоящей декларации,    │
               подтверждаю:              │     Сведения о представлении декларации
  ┌─┐                                    │
  │1│ 1 - налогоплательщик               │                                      ┌─┬─┐
  └─┘ 2 - представитель                  │ Данная декларация представлена (код) │ │ │
          налогоплательщика              │                                      └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│   ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││на │ │ │ │ страницах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│   └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│с приложением подтверждающих документов
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│или их копий на │ │ │ │ листах
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│                └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│                 
                                                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
       (фамилия, имя, отчество <*>       │Дата представления   │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
     представителя налогоплательщика)    │декларации           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
Подпись ______ Дата │0│1│.│0│3│.│2│0│1│9││                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│Зарегистрирована │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         │за N             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   Наименование и реквизиты документа,   │
подтверждающего полномочия представителя │
            налогоплательщика            │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│______________________   ___________________
                                         │  Фамилия, И.О. <*>            Подпись
                                         │

    --------------------------------
    <*> Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).
┌─┐                                                                                ┌─┐
└─┘                                                                                └─┘

┌─┐│││││││││││┌─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘│││││││││││└─┘ ИНН │1│2│3│4│5│6│7│8│9│1│1│1│
   │││││││││││        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   │0331│5026│                              ┌─┬─┬─┐
                                       Стр. │0│0│2│
                                            └─┴─┴─┘

     Фамилия ЗАГРЕБИН________________________________________ И. _И____ О. _П_____

            Раздел 1. Сведения о суммах налога, подлежащих уплате (доплате)
                              в бюджет/возврату из бюджета

          Показатели            Код строки                Значения показателей
               1                    2                               3

                                             ┌─┐ 1 - уплата (доплата) в бюджет
                                   010       │3│ 2 - возврат из бюджета
                                             └─┘ 3 - отсутствие уплаты (доплаты)
                                                     в бюджет или возврата из
                                                     бюджета
                                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код бюджетной классификации        020       │1│8│2│1│0│1│0│2│0│2│0│0│1│1│0│0│0│1│1│0│
                                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код по ОКТМО                       030       │2│4│7│0│1│0│0│0│-│-│-│
                                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Сумма налога, подлежащая                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
уплате (доплате) в бюджет          040       │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│
(руб.)                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сумма налога, подлежащая                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
возврату из бюджета (руб.)         050       │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│
                                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
                                странице, подтверждаю:

                ______________ (подпись)  01.03.2019__________ (дата)
┌─┐                                                                                ┌─┐
└─┘                                                                                └─┘

┌─┐│││││││││││┌─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘│││││││││││└─┘ ИНН │1│2│3│4│5│6│7│8│9│1│1│1│
   │││││││││││        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   │0331│5033│                              ┌─┬─┬─┐
                                       Стр. │0│0│3│
                                            └─┴─┴─┘

     Фамилия ЗАГРЕБИН________________________________________ И. _И____ О. _П_____
                                                                       ┌─┬─┐
                    Раздел 2. Расчет налоговой базы и суммы        001 │1│3│ процентов
                    налога по доходам, облагаемым по ставке            └─┴─┘

                                                     ┌─┐ 1 - дивиденды
1. Расчет налоговой базы (руб. коп.)  Вид дохода 002 │3│ 2 - доход в виде сумм
                                                     └─┘ прибыли контролируемых
                                                         иностранных компаний
                                                         3 - иное

1.1. Общая сумма доходов, за исключением доходов     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     в виде сумм прибыли контролируемых          010 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│.│-│-│
     иностранных компаний                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

1.2. Общая сумма доходов, за исключением доходов     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     в виде сумм прибыли контролируемых          020 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│.│-│-│
     иностранных компаний, не подлежащая             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
     налогообложению

1.3. Общая сумма доходов, за исключением доходов     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     в виде сумм прибыли контролируемых          030 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│.│-│-│
     иностранных компаний, подлежащая                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
     налогообложению

                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
1.4. Сумма налоговых вычетов                     040 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│.│-│-│
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
1.5. Сумма расходов, принимаемая в уменьшение        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     полученных доходов                          050 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│.│-│-│
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
1.5.1. Общая сумма доходов в виде сумм прибыли       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     контролируемых иностранных компаний         051 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│.│-│-│
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
1.6. Налоговая база для исчисления налога        060 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│.│-│-│
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

2. Расчет суммы налога, подлежащей уплате (доплате)/возврату (руб.)

                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.1. Общая сумма налога, исчисленная к уплате    070 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2.2. Общая сумма налога, удержанная у источника      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     выплаты                                     080 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2.3. Общая сумма налога, удержанная с доходов        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     в виде материальной выгоды                  090 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2.4. Сумма торгового сбора, уплаченная в             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     налоговом периоде, подлежащая зачету        100 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2.5. Сумма фактически уплаченных авансовых           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     платежей                                    110 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2.6. Общая сумма уплаченных налогоплательщиком       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     фиксированных авансовых платежей,           120 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│
     подлежащих зачету в соответствии с пунктом      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
     5 статьи 227.1 Налогового кодекса
     Российской Федерации

2.7. Сумма налога, уплаченная в иностранных          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     государствах, подлежащая зачету             130 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│
     в Российской Федерации                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2.8. Сумма налога, уплаченная в связи                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     с применением патентной системы             140 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│
     налогообложения, подлежащая зачету              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2.9. Сумма налога, подлежащая уплате                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     (доплате) в бюджет                          150 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2.10. Сумма налога, подлежащая возврату              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      из бюджета                                 160 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
                                странице, подтверждаю:

                ______________ (подпись)   01.03.2019________ (дата)
┌─┐                                                                                ┌─┐
└─┘                                                                                └─┘